Jean-Pierre Giess
Alors que la barre des trois millions de cas dans le monde est en ligne de mire, le tableau de l’épidémie de Covid-19 ne cesse de « s’enrichir » de nouvelles comorbidités au fur et à mesure des observations faites par les soignants. La panoplie des dégâts effectivement imputables au Covid-19, qui se dessine ainsi jour après jour, n’a rien de rassurant. Bien que la défection de la fonction respiratoire reste la cause observable la plus courante de l’issue fatale, le virus impacte bien d’autres organes, depuis le cœur jusqu’aux vaisseaux sanguins, en passant par les reins, les intestins ou le cerveau.
Les soignants ne comprennent toujours pas l’évolution qui précipite une fraction d’environ 5 % des personnes infectées vers les formes soudainement les plus virulentes de Covid-19. Est-ce un problème de coagulation sanguine ou une réponse immunitaire disproportionnée qui font basculer des cas moyennement graves en urgences absolues ? Ou les faibles niveaux d’oxygène sanguins rapportés pas certains médecins chez des patients pourtant indemnes de troubles respiratoires ?
Malgré un rythme de quelque 1 000 publications scientifiques hebdomadaires, aucune compréhension d’ensemble ne semble se dégager. Au contraire, chaque semaine apporte une nouvelle piste, une nouvelle pièce au puzzle, sans pour autant esquisser un tableau clinique intelligible. « Nous devons garder un esprit très ouvert devant les avancées de cette épidémie. Nous sommes encore en phase d’apprentissage », abonde lNancy Reau, médecin au Rush University Medical Center de Chicago.
Ce que l’on croit savoir à l’heure actuelle, c’est que le virus se propage en se fixant sur un récepteur de surface des cellules nommé ACE2 pour y pénétrer, puis détourner la machinerie cellulaire pour sa réplication, jusqu’à la mort de la cellule. Une grande majorité de malades sont asymptomatiques, mais ceux dont le système immunitaire ne parvient pas à maîtriser l’infection évoluent vers des complications multiples , notamment pulmonaires, l’arbre respiratoire étant probablement la porte d’entrée numéro un.
Une fois les poumons gagnés par l’infection, celle-ci perturbe l’approvisionnement en oxygène au niveau des alvéoles pulmonaires. La bataille inflammatoire atteint un tel paroxysme que le mélange de fluides et de cellules mortes gêne la respiration . Certains s’en remettent avec seulement une assistance respiratoire momentanée, d’autres nécessitent une intubation. Beaucoup décèdent suite à un phénomène d’hyper-inflammation (l’orage de cytokines), littéralement étouffés par l’obstruction des alvéoles.
Cependant, l’association directe de la mortalité du Covid-19 avec ce phénomène hyper-inflammatoire siégeant dans les poumons, assimilée de fait à une pneumonie virale, ne convainc pas tout le monde. Au fur et à mesure, les hôpitaux constataient de nombreux problèmes cardiovasculaires et défaillances d’organes vitaux . Ceux-ci ont d’abord été mis sur le compte de fragilités antérieures, mais les investigations ont souvent infirmé cette hypothèse.
En fait, il semble de plus en plus certain que le SRAS-CoV-2 s’en prend au cœur et au système circulatoire. Et vraisemblablement aussi au sang. Les publications qui vont dans ce sens s’amoncellent par centaines. Des phénomènes de coagulation anormale sont constatés chez plus d’un tiers des malades . Des caillots se forment et se déplacent, encombrant les poumons ‒ jusqu’à l’embolie pulmonaire ‒ et obstruant des artères.
Ces caillots causent des symptômes, qui étaient d’abord pris pour des crises cardiaques, mais peuvent aussi se mouvoir jusque dans le cerveau, provoquant des AVC. « De nombreux patients présentent des niveaux dramatiquement élevés de D-dimères (un marqueur de coagulation sanguine). Plus nous avançons, et plus il semble que les caillots sanguins aient un rôle majeur dans la sévérité et la létalité de la maladie » explique le docteur Behnood Bikdeli de l’unité cardiovasculaire au Columbia University Medical Center.
Une autre observation s’est multipliée au fur et à mesure de la progression de l’épidémie : de nombreux malades avaient des niveaux très bas d’oxygène sanguin, sans pour autant chercher leur souffle . Une hypothèse voudrait que le virus altère l’équilibre des hormones régulatrices de la pression sanguine et de la constriction des vaisseaux sanguins, en particulier ceux qui desservent les poumons, ce qui limiterait l’assimilation de l’oxygène.
Une équipe suisse de l’Hôpital universitaire de Zurich (USZ) avance, sur la base de ses constatations sur les tissus de patients décédés, que la maladie Covid-19 est bien plus une inflammation vasculaire systémique qu’une pneumonie. Ces chercheurs ont détecté le Coronavirus dans l’endothélium lui-même ‒ la paroi interne des vaisseaux sanguins ‒ un tissu riche en récepteurs ACE2. Pour Frank Ruschitzka, directeur de la clinique de cardiologie de l’USZ, « le Covid-19 peut toucher les vaisseaux sanguins de tous les organes ».
Cette nouvelle approche expliquerait assez bien que des patients souffrant de dommages préexistants aux vaisseaux sanguins, tels les diabétiques et les hypertendus, courent un risque plus élevé de complications de la maladie. Des données collectées par les CDC (Centers for Disease Control and Prevention) auprès de patients hospitalisés dans 14 États américains montrent qu’environ un tiers des patients avaient déjà une maladie respiratoire chronique, un tiers étaient diabétiques, et qu’une bonne moitié étaient hypertendus.
La doctoresse Nilam Mangalmurti, spécialiste des maladies pulmonaires aiguës à l’unité de soins intensifs de l’Hôpital universitaire de Pennsylvanie, a été frappée du faible nombre d’asthmatiques qu’elle a dû traiter. Pour elle, « les facteurs de risques semblent être d’abord vasculaires et relever du diabète, de l’obésité, de l’âge et de l’hypertension ».
Les scientifiques peinent à comprendre exactement ce qui cause les dommages cardiovasculaires. Le virus attaque-t-il directement ce système comme il attaque le système respiratoire, les deux étant très fournis en récepteurs ACE2 ? Ou est-ce le manque d’oxygène, consécutif aux dégâts pulmonaires, qui endommage les vaisseaux sanguins ? Ou encore, les orages de cytokines peuvent-ils ravager le cœur comme ils le font sur d’autres organes tels les poumons ?
L’effondrement pulmonaire s’est avéré l’urgence prioritaire chez la majorité des malades avec complications, focalisant l’attention sur un déficit soudain en équipements de ventilation. Rien de tel concernant les appareils de dialyse, eux aussi très sollicités. « Ceux qui ne meurent pas de défaillance pulmonaire succombent à une défaillance rénale », raconte Jennifer Frontera, neurologiste au New York University Langone Medical Center, qui a traité plusieurs milliers de patients.
Les reins sont l’autre cible privilégiée du virus, vraisemblablement parce que leurs cellules sont elles aussi abondamment pourvues de récepteurs ACE2. Une étude en prépublication fait état d’une proportion de 27 % de patients hospitalisés (sur un échantillon de 85 sujets à Wuhan) en détresse rénale . Mais on ne peut exclure que les dommages rénaux soient aussi, pour partie, des dommages collatéraux favorisés par la ventilation et les antiviraux comme le remdesivir.
Par ailleurs, les orages cytokiniques sont susceptibles de réduire drastiquement le flux sanguin circulant dans les reins, causant des dommages souvent fatals. Sans compter les dysfonctionnements préexistants, comme ceux liés, par exemple, au diabète . Autant de facteurs qui augmentent considérablement le risque sur le terrain rénal.
L’un des premiers symptômes évocateurs de dommages neurologiques avait été la perte de l’odorat, régulièrement observée chez les malades déclarés. Mais les soignants ont rapidement fait le lien entre Covid-19 et de nombreuses autres manifestations ; confusion, agitation, dépression, névralgies, AVC … De tels symptômes ont été constatés chez plus de 36 % d’une cohorte de 214 malades chinois, selon une étude publiée dans le Journal of the American Medical Association.
Les atteintes virales du cerveau et du système nerveux sont connues. Selon le docteur Michel Toledano, neurologiste à la Clinique Mayo du Minnesota, les virus affectent le cerveau selon deux processus principaux : le premier résulte dans le déclenchement d’une réponse immunitaire anormale, sous la forme d’un orage de cytokine, comme dans les poumons, et conduisant à une encéphalite auto-immune. Le second consiste en une infection directe du cerveau, c’est une encéphalite virale.
Début avril, une équipe japonaise a découvert des traces du SRAS-CoV-2 dans le liquide cérébrospinal d’un patient qui avait développé une méningite et une encéphalite. Afin de comprendre la voie d’accès du virus au cerveau, le docteur Sherry Chou, neurologiste au University of Pittsburgh Medical Center entame une vaste collecte de données internationale. Elle soupçonne que le Coronavirus se propage depuis le nez via le nerf olfactif jusqu’au cerveau , ce qui expliquerait notamment la perte d’odorat.
Déjà constatés à l’occasion de l’épidémie de SRAS 2003, les désordres intestinaux font aussi partie du tableau clinique de l’actuel Coronavirus. Car dans les intestins aussi, les récepteurs ACE2 sont abondants. Les malades développent donc assez couramment des diarrhées (quelques fois hémorragiques), vomissent et ont mal au ventre .
Comme nous l‘expliquions déjà dans cet article sur le lien entre microbiote et Covid-19, les examens révèlent que chez plus de 53 % des malades, les selles renferment de l’ARN viral . Une équipe chinoise en a aussi retrouvé dans des biopsies de cellules gastriques, duodénales et rectales. Pourtant, « si vous ne présentez que de la fièvre et une diarrhée, vous ne serez pas testé pour le Covid-19 », d’après Douglas Corley de Kaiser Permanente Northern California Health, société co-éditrice de la revue Gastroenterology.
Ce panorama de la véritable dévastation qu’inflige au corps humain l’épidémie de Covid-19 n’est qu’une esquisse et demandera plusieurs années pour en préciser les tenants et aboutissants . Il existe d’ores et déjà d’autres pathologies corrélées à l’infection sans qu’on en connaisse encore la causalité, comme cette conjonctivite atypique qui touche près d’un tiers des patients hospitalisés ou ces niveaux élevés d’enzymes suggérant des dommages au foie.
Il est d’autant plus urgent de comprendre cette infection et d’y trouver des remèdes efficaces que les dommages évoqués ‒ aux reins, au cerveau et au système nerveux central ‒ ont été signalés aussi chez des patients ayant récupéré de la phase aiguë du Covid-19.
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