Élise Kuntzelmann
Ce qui m’a poussée à travailler sur les troubles du sommeil est l’incroyable fossé qui existe entre la prévalence de l’insomnie, extrêmement répandue dans la population générale, et le manque de personnes formées. En 2013, j’ai choisi de faire ma professionnalisation en clinique au sein d’un centre du sommeil. J’y ai rencontré des insomniaques qui consommaient pour la plupart des somnifères. Ces molécules fonctionnent toujours au début, mais perdent rapidement leur efficacité. Les personnes se retrouvent alors sans recours, avec en plus un problème de dépendance à ces substances. Il y avait donc déjà de la place pour l’amélioration du traitement de l’insomnie. Aujourd’hui, je travaille en partie en clinique ; avec mon collègue Benjamin Putois, coauteur du livre*, nous avons une consultation dans le cadre de l’Institut de psychologie du sommeil (Dormium), qui propose des consultations à distance. J’ai également une consultation spécialisée dans les troubles du sommeil de l’adulte à l’hôpital du Valais, en Suisse. En ce qui concerne la recherche, j’essaye d’améliorer les protocoles de prise en charge de l’insomnie chronique et du sevrage des somnifères.
Oui, notre livre a fait l’objet d’une étude scientifique avant sa publication. Elle portait sur une trentaine de personnes souffrant d’insomnie sévère avec dépendance aux somnifères et ayant suivi le programme décrit dans l’ouvrage. L’étude a validé son efficacité thérapeutique. Les résultats ont été publiés en 2020 dans le Journal of Sleep Research.
Malheureusement, comme je le disais, il n’y a pas assez de professionnels formés et, en France, on recense beaucoup de zones géographiques sans structures de soins spécialisés. Ce qui aboutit à ce parcours de soins classique qui consiste à aller voir son médecin de famille, qui prescrira souvent des somnifères à défaut de savoir où envoyer son patient pour réaliser une TCC-i (thérapie comportementale et cognitive de l’insomnie), recommandation de première intention pour le traitement de l’insomnie chronique. C’est une aide précieuse à court terme, mais faute de prévoir d’emblée le sevrage de ses substances avec son patient, ce dernier entrera dans un cercle vicieux puisque son insomnie sera " endormie " mais pas soignée, et que faute d’avoir d’autres armes, il sera amené à consommer des somnifères souvent pendant des années. En collaboration avec l’association Prosom2, nous lançons en 2024 une offre de formations en ligne destinée aux médecins, pour apprendre à répondre à une plainte d’insomnie selon les bonnes pratiques, réorienter en fonction des éventuelles comorbidités psychiatriques du patient et accompagner un sevrage des somnifères.
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Le modèle de référence est celui des 3P (facteurs prédisposants, précipitants et perpétuants). Parmi les facteurs prédisposants, il y a le fait d’être une femme (elles souffrent plus d’insomnie que les hommes), d’avoir plus de 50 ans, des maladies provoquant des douleurs chroniques, d’avoir dans la famille des personnes souffrant de troubles du sommeil… Le profil anxieux/perfectionniste se retrouve aussi beaucoup chez les insomniaques. Ensuite, l’insomnie va se déclencher à la faveur d’un stresseur, ou facteur précipitant (déménagement, licenciement, deuil, séparation, etc.). Le sommeil revient la plupart du temps quand le facteur de stress disparaît. Sauf que chez certaines personnes qui présentent les facteurs de vulnérabilité dont on a parlé, l’insomnie va se maintenir par le biais de facteurs perpétuants, comme essayer de récupérer en passant plus de temps au lit, ruminer autour du sommeil, se lever le matin en étant focalisé sur le sommeil, se demander comment organiser son quotidien pour dormir le mieux possible la nuit, faire du sport pour se fatiguer, annuler un dîner pour ne pas se rajouter du stress alors que la nuit dernière s’est mal passée, etc. Bref, des comportements qui vont maintenir l’insomnie.
Il y a en effet des traits communs à nombre d’insomniaques. Il y a des gens qui dorment mal, mais vivent leur vie malgré la fatigue. L’insomniaque, lui, est focalisé sur son sommeil. Il pourrait par exemple dire qu’il s’ennuie dans le travail, mais ne veut pas se lancer dans des changements alors qu’il dort si mal. L’insomnie peut devenir si envahissante qu’il repousse la possibilité d’avoir un deuxième enfant, de réaliser un achat immobilier, etc. L’insomniaque est figé dans un moment de sa vie parce que le sommeil est devenu central dans sa journée. Et ce contrôle du sommeil commence dès le matin. L’insomniaque nourrit tant d’inquiétude au sujet du bien dormir, qu’il va passer son temps à se dire que s’il ne dort pas mieux, il aura des problèmes de santé, il fera des erreurs au travail… Et ses préoccupations vont tant et si bien alimenter ce processus insomniaque que, même des stratégies intelligentes, telles que passer moins de temps au lit, ne lui permettront pas de mieux dormir. En effet, chercher à tout prix à bien dormir engendre une tension physique et psychique qui se traduit par un état d’hyper éveil caractéristique de l’insomnie.
On met plus d’intelligence dans la gestion des aléas du sommeil que dans d’autres processus tels l’alimentation ou la libido. Si vous n’avez pas faim un jour, vous vous dites que vous mangerez mieux au prochain repas, vous ne restez pas devant votre frigo en attendant que la faim arrive. C’est bien sûr plus difficile quand c’est le sommeil qui est absent, car fatigue et inquiétude s’ajoutent alors. Bien que le sommeil soit un processus naturel fondamental qui est obligé de se faire à un moment ou à un autre, l’humain va quand même essayer de le contrôler, et ces tentatives de contrôle sont contre-productives : passer plus de temps au lit diminue l’efficacité du sommeil, car, physiologiquement, plus on reste longtemps allongé et plus le sommeil est léger et augmente l’hyper éveil.
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Oui, le programme est basé sur l’ACT-i3, une thérapie d’acceptation et d’engagement prononcée " acte " et I pour insomnie. L’ACT fait partie des thérapies comportementales et cognitives (TCC). L’ACT-i entraîne des processus congruents avec la physiologie du sommeil : la pleine conscience apporte une posture bienveillante et non jugeante vis-à-vis de ses états intérieurs, et connectée au moment présent. Cette posture entraîne secondairement une diminution de l’hyper éveil. La défusion cognitive permet de diminuer la fusion avec les pensées négatives (ex. : " Si je ne dors pas cette nuit, je vais passer une très mauvaise journée "). Le patient va travailler à ne pas prendre ses pensées pour des réalités et à s’en distancier. Le processus d’acceptation vise à sortir de la recherche du sommeil sur commande (notamment par la prise de somnifères) et de la lutte contre la fatigue, qui sont des facteurs perpétuant l’insomnie, et d’accueillir les pensées, les émotions, les sensations négatives, si cela permet d’engager une action dans l’instant présent en direction de ce qui est important pour soi.
Le travail sur les valeurs de vie est central : plutôt que de perdre de l’énergie et du temps à essayer de contrôler le mauvais sommeil et ses conséquences, le patient choisira d’engager des actions en direction de valeurs de vie, autrement dit tout ce qui est important pour lui et qu’il va mettre en place dans le quotidien pour incarner ses valeurs.
Le dernier processus permet de pouvoir adopter une prise de perspective sur soi-même, plus flexible, contre notre tendance naturelle à nous réduire à des concepts à propos de nous-mêmes ou à notre histoire (ex. : " Je suis une personne anxieuse, je n’ai jamais bien dormi "…). Ces concepts rigides restreignent notre panel de comportements.
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